Просто виниры на зубы поставить мало, иначе проблем не напасешься

30 Июля 2017

Максим Аркашов, главный врач Клиники дентальной медицины ДенМед, Москва

Представляемый вам случай лечения очень хорошо отражает философию клиники ДенМед: "Мы лечим людей, а не зубы"

Пациентка обратилась к нам в клинику после года психологических и физических страданий. Короткая предыстория : чуть больше года назад пациентка обратилась в клинику “Н” с жалобами на неудовлетворительную эстетическую составляющую где, не долго думая, без подробной диагностики пациентке заточили зубы под виниры и уже через неделю установка была проведена.

Результат установки виниров на передние зубы сразу не устроил пациентку ни  эстетически, ни функционально. Но работа уже была зафиксирована и пациентке было предложено привыкать!

Мы подробно разберем все проблемы, с которыми столкнулась наша пациентка и все болевые моменты, которые возникли в результате. Также рассмотрим вопрос возможной альтернативы выбора виниров на начальном этапе, и покажем финансовые потери пациентки и возможную экономию средств, если бы все было правильно сделано сразу. Но - давайте обо всем по порядку.

К нам, в клинику ДенМед на Академической, пациентка пришла с расцементировкой одного из виниров, с отклейкой винира, и с огромным негативным настроем. После нескольких встреч, виртуального моделирования удалось объяснить возможность стоматологической комплексной реабилитации. После получения всех согласий мы приступили :

Пациентка пришла вначале именно с этим - нарушение фиксации (винир отклеился). Отклейка произошла по причине не устранённой функциональной проблемы (неправильное приложение силы жевательных мышц к зубу), которая привела к нарушению герметичности и, как следствие, попадания под винир бактерий и остатков пищи, возникновению и развитию кариеса!

И кариозный процесс развился не только под этим виниром. Хорошо, что зубы удалось сохранить и не прибегать к более радикальным способам восстановления прикуса.

Проблема была экстренно устранена (вылечен кариес и заново зафиксирован пока тот же винир). ;Дальше - самое сложное и неприятное. Была проведена беседа по разъяснению необходимости переделки всей предыдущей проведенной работы в клинике "Н". Так как во рту зубы выглядели следующим образом:

Пришла с одной проблемой. Но диагноз - совсем другой

Диагноз - дисфункция ВНЧС (височно-нижнечелюстной сустав), одним из проявлений которой является гипертонус жевательной мускулатуры, в результате действия которой на зубах появились признаки перегрузки: рецессии десны, множественные абфракции (сколы эмали в области шеек зубов), нарушение краевого прилегания (расцементировка), краевой гингивит, несостоятельный эстетический вид зубов.

Меня удивило как врача:

• отсутствие планирования эстетического результата (пациентка не предполагала и не знала как будут выглядеть в результате лечения ее зубы),
• отсутствие учета функциональной перегрузки зубов пациентки при планировании данной работы,
• некорректно выполнен ортопедический этап - несоответствие края винира и выточенного на зубе уступа (места перехода винира в свой зуб), несоответствие формы зубов лицевым пропорциям пациентки,
• а также - препарирование зубов, фиксация новых конструкций в полости рта.

Воспалительный процесс, гингивит, обусловлен тем, что край винира не доходит до запланированной линии препарирования на зубе на 1.5 - 2 мм, что привело к скоплению бактерий и остатков пищи на оголённой в результате сверления поверхности дентина зуба. А также - низкий уровень самостоятельной гигиены и отсутствие совсем профессиональной гигиены в кресле стоматолога за год, прошедший с момента фиксации.

Начинаем работу по восстановлению нормальной функции зубочелюстной системы

Первое, что было проделано

С помощью специальной нити, пропитанной вазоконстриктором (веществом сжимающим сосуды) мы отодвинули край десны и обработали воспаленные элементы. Сняли острое воспаление краевой десны.

Второй шаг к восстановлению

Провели профессиональную гигиену зубов и встретились с пациенткой через неделю после того, как десна успокоилась

Сканирование ротовой полости и моделирование улыбки

Началось сканирование зубов пациента с помощью внутриротового сканера и началось виртуальное моделирование будущей улыбки.

Объем и форма, размер зубов были изменены

Была проведена примерка во рту и оценена визуализация данных конструкций (без снятия исходных коронок и виниров).

Кстати у девушки было 6 виниров и 4 коронки.

Анализируя исходное состояние десны было принято решение по ее хирургической коррекции (процедура по устранению рецессии десны)

После заживления слизистой были сняты все старые конструкции, определен цвет исходных зубов и сняты слепки для изготовления новых коронок.

Была проведена примерка виниров на зубы, выявлены недочеты и с учетом пожелания пациента - изменены:

Проведена повторная примерка:

У пациентки было пожелание, чтобы зубы после установки виниров были максимально естественного цвета и формы

Обратим внимание сразу, что пациентка не была готова - не было финансовой возможности - заниматься нижним зубным рядом.

Лечение заняло около года. Результат лечения смотрим ниже

Еще раз опишем проведенную работу с винирами и коронками

теперь резюмируем проведенное лечение в терминах ортодонтии и стоматологии

1. Был изготовлен миорелаксирующий сплинт ( каппа, одевающаяся на нижнюю челюсть и за счёт выключения проприорецепторов вызывает расслабление мышц  позиционирующих челюсть ) 
2. Полученное положение челюсти было зарегистрировано и перенесено в артикулятор (аппарат моделирующий биомеханику весочнонижнечелюстного сустава)
3. Проведено сканирование зубов внутриротовым сканером , получены виртуальные модели челюстей, изготовлены виртуальные коронки и виниры "Waxup", отпринтованы новые зубные ряды с которых сделаны ключи для примерки этих зубов во рту "Mockup"
4. Все вышеперечисленные этапы являются эстетической и ортопедической реабилитацией
5. После мы приступили к пародонтологической реабилитации пациентки (была проведена профессиональная  гигиена, после которой проведена хирургическая манипуляция пластики десны)
6. В дальнейшем были выпилены пластиковые прототипы постоянных конструкций, в которых пациентка проходила около месяца
7. Непосредственно  перед началом окончательного протезирования была проведена процедура отбеливания (у данной пациентки не было возможности сразу решать все проблемы в полости рта : вопросы ортодонтии остались компромиссными, нижний зубной ряд будет ждать появления финансовой возможности у пациентки закончить реабилитацию) , благодаря которой нам удалось удовлетворить пациентку с точки зрения эстетических ожиданий по цвету новых коронок
8. Проведена фиксация новых конструкций - на зубы были установлены виниры (они выглядят немного крупнее  но этот проект будет продолжен в дальнейшем и после изготовления нижних и образ станет законченным и органичным)
9. Изготовлена ночная защитная каппа для поддержания компромиссного результата

Теперь поговорим о финансовой стороне на примере этого случая с нашей пациенткой

Всегда встаёт вопрос: насколько рационально тратить так много денег на виниры? Не будем рассуждать пространственно, давайте на примере данного кейса обсудим потери и предположим - сколько бы пациентка сэкономила, попади она сразу в "правильную клинику" с грамотной командой врачей, которая понимает что делает.

Итак, для начала коснемся цен на виниры

Чтобы калькуляция потерь была достаточно понятна и прозрачна, неплохо бы определить границы коридора цен в Москве.

Факторов построения ценовой политики в области установки виниров много, попробуем разложить их по полочкам.

Стартуют керамические виниры с цифры 12000 руб. а финишируют в районе 350 000 рублей. Раздел цен поистине фантастический. И при этом, у каждого из типов есть как свои потенциально сильные стороны, так и свои минусы.

И как разобраться: что лучше, а что хуже в качестве?

Для начала разберемся в целом в том, что специалисты называют "винирами".

Врачи стоматологи используют термин "виниры" очень часто на самом деле, подразумевая следующие их виды:

Есть терапевтические виниры в двух вариантах исполнения

• непосредственно во рту у пациента доктор перекрывает всю переднюю поверхность зуба (с препарированием и без препаровки , решает доктор в зависимости от объема исходного зуба и предполагаемого эстетического результата) . Другими словами - это пломба. Ценовой коридор у таких пломбо-винировых реставраций от 5000 руб. до 20000 руб. в зависимости от используемого композитного материала и экспертности доктора, выполняющего данную реставрацию.
• вне полости рта доктор или техник моделируют композитный винир на гипсовой модели, и потом полимеризуют материал в специальном полимеризаторе , после чего фиксируют его в полости рта пациента . Эта методика позволяет получить более прочные свойства материала и лучшую эстетическую составляющую. У данных типов конструкций есть одно огромное преимущество (но им, к сожалению, не пользуются стоматологи) - это возможность компенсаторно истираться под нагрузкой, тем самым обезопасив собственные зубы пациента от перегрузки и переломов. Но есть и недостатки у таких виниров: через довольно короткое время они стираются и требуют коррекции. Ценовой коридор данных типов стартует от 15000 до 45000 рублей, в зависимости от типа композита и навыков техника, выполняющего данную работу .

Виниры из прессованной керамики E-MAX

Следующий очень широко применяемый тип виниров из прессованной керамики, самая распространенная в мире E-MAX , есть и другие варианты данной керамики . Методика изготовления данного типа более сложная:

• технику требуется вручную или с помощью фрезера изготовить восковой прототип
• далее прототип винира помещают в печь, где воск сгорает без остатка, и на его место в гипсовую опоку (специальную форму для литья) загоняют разогретую до текучего состояния керамику, она заполняет всё то пространство, которое до этого занимал воск.

Процесс производства виниров методом прессования керамики позволяет получить очень прочную конструкцию с высокими эстетическими возможностями. Ценовой коридор данных типов колеблется в пределах 30000-50000 рублей за одно изделие. Но всё же у виниров сделанных таким методом есть ограничения по эстетике.

Виниры из керамики Е-МАХ методом ее последовательного наслоения

Следующим типом будут по сути тоже прессованные из Е-МАХ керамики конструкции, но индивидуализированные техником методом наслоения. Как правило, данный тип применяют в ситуации, когда надо придать индивидуальности: добавить "трещинки", отрисовать меловидные пятна, воссоздать прозрачные зоны. Показать естественность конструкции в ротовой полости, не отличимую от натурального.

Ценовой коридор таких конструкций варьируется от 35000 до 150000 рублей. Цена виниров, в основном, зависит от именитости техника, который это изделие изготовил.

Продвигаясь дальше мы знакомимся со следующим типом. Итак, четвертый тип

Hand made. То есть искусство высшего пилотажа.

Сейчас мы подошли к самым крутым винирам, полученных методом ручного, послойного (!) нанесения керамики на огнеупорный гипс и спекания его в специальной печке. Такой вариант изготовления позволяет при наличии соответствующих навыков у техника создать настоящие произведения искусства, совершенно не отличимые от природной керамики. Но и ценовая политика данных работ значительно отличается от более рутинных. Вам придется приготовить кошельки, так как цена на виниры такого уровня исполнения начинается от 50000 до 350000 рублей за единицу.

Правда, у этого типа есть строгие показания, так как они не настолько прочные, как виниры, исполненные методом прессования. И если их установить не в той клинической ситуации, то есть банально ошибиться или захотеть взять с пациента побольше денег - считайте средства выброшенными на ветер, так как их разрушение - не за горами из-за сильных перегрузок, на которые они не были рассчитаны.

Подходим к следующему ;типу

Пятый тип - Ультратонкие виниры

Есть и еще один тип - ультратонкие или, как еще их называют - люминиры. Их толщина меньше 300 мкм, но показания для их применения весьма ограничены. Так что если увидите сладкие объявления по поводу люминиров - нужно, как говорится, "сто раз отмерить", прежде чем согласиться на установку данного типа. Тем более ценовая политика в этом типе зубных конструкций также кусачая - от 50000 до 350000 рублей.

Ну что ж, по типам все рассказали, и остался последний момент, который надо Вам прояснить для понимания:

Виниры - это конструкции, имеющие в своей философии адгезивную фиксацию. Обратите особое внимание на слово адгезивная. Данный тип фиксации возможен ТОЛЬКО в пределах эмали зуба. И нарушение именно вот этого показания к применению и несет основную причину неудач установки! Помните об этом.

Возвращаясь к нашей пациентке. Давайте посчитаем цену ее лечения и сколько она потеряла из-за ошибок врачей

Первоначально наша пациентка установила виниры в клинике, где каждый обошелся ей в 25000 рублей. То есть пациентка потратила на 10 штук 250000 рублей. Но результат данной работы мы с вами видели ранее - в самом начале статьи. Ошибки при установке были допущены очень серьезные. В нашей клинике ДенМед на реабилитацию своих зубов от ранее проведенной "работы" горе-стоматлогов пациентка потратила около 5 месяцев времени и довольно внушительный бюджет.

Как формировалась цена на лечебную реабилитацию

Бюджет складывался из:

• затрат на снятие старых виниров (на выброс), и изготовления временных реставраций около 30000 руб. 
• далее последовало планирование новой работы на винирах (аксиография - 15000 рублей , Wax up - 40000 рублей , Mock up - 10000 рублей), 
• после одобрения плана лечения, был этап "сплинт терапии" -  30000 руб., 
• после терапии было проведено лечение кариеса зубов, так как последствия неправильной установки первых виниров сказались на зубах не лучшим образом, была нарушена герметичность зуба и винира. Ткани каждого зуба были доступны для патологической флоры, практически на всех зубах начались кариозные процессы. Лечение составило около 60000 рублей, 
• следующим моментом стал пародонтологический этап - коррекция десны и снятия воспаления десен, которое стало необходимым по двум причинам: изначально перед первым протезированием проигнорировали нарушения краевого прикрепления десны и после возникновения воспаления десны из-за нарушения прилегания виниров к уступу зуба, рецессия (т.е. убыль) десны усилилась. Это потребовало от специалистов клиники ДенМед прибегнуть к хирургической пародонтологии - 70000 рублей,
• далее - финишный, изготовление и установка новых виниров - 350000 рублей

Итого - набежало ни много ни мало - чуть меньше 600000 руб. И если бы пациентка сразу обратилась к нам в клинику, то бюджет трат на установку виниров на зубы был бы на 250000 рублей меньше и составил всего 350000 рублей. Кстати, нашей пациентке был установлен 3-й описанный мной тип - из Е-МАХ керамики с индивидуализацией наслоения керамики.

То есть экономия бюджета при грамотной установке могла бы сразу сэкономить нашей пациентке 250 тысяч рублей!

Итого: пациентка фактически потеряла начальные 250000 и на переделке с восстановительным лечением структур десен доплатила 250000. Полмиллиона рублей.

Вот и решайте сами - стоит ли бросаться на заманчивую рекламу , где всё "быстро и дёшево"?

Виниры на зубы ставятся в самую последнюю очередь

В заключении хочется отметить следующее. Виниры - это способ привести вашу улыбку в должный красивый вид, но с прохождением "точки невозврата". Что это такое? Зубы затачиваются под виниры, снимается эмаль - происходит нарушение целостности зуба. И у пациента обратного пути уже не будет. Все последующие манипуляции по поддержанию красивой улыбки будут связаны с последующим обтачиванием зубов.

Видите, как в приведенном примере девушка страдала от некачественной установки? Оставим сам факт "точки невозврата", зададим себе вопрос - можно ли было избежать виниров? Ответ - в молодом возрасте практически всегда можно. Нужно стараться по максимуму сохранять целостность зубов. И тут на помощь может прийти такая альтернатива винирам, как элайнеры.

Посмотрите видео про то как элайнеры отработали лучше виниров:

И помните, во многом здоровье зубов и красивая улыбка - в Ваших руках.

С уважением,
Ваш лечащий доктор, главный врач клиники ДенМед на Академической - Максим Аркашов

P.S. И, для информации - ортодонтами подготовлен отличный сравнительный анализ между винирами и элайнерами. Кстати, про брекеты там тоже есть.